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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 申込者氏名 | |||||||||||
| 申込者ふりがな | |||||||||||
| 申込者郵便番号 | 〒 - | ||||||||||
| 申込者住所 「番地、マンション名まで」 |
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| 申込者電話番号 | |||||||||||
| 申込者FAX番号 | |||||||||||
| 申込者e-mail | |||||||||||
| 配達希望日 | 指定の無い場合は未記入で | ||||||||||
| 時間指定 | PM2:00〜PM20:00間で承ります。(手数料は無料です) |
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| お支払い方法 |
代金引替(手数料:サービス) クレジットカード決済(手数料:サービス) 代金引替カード決済Eコレクト(手数料:サービス) 郵便振込(手数料:お客様負担) 銀行振込(手数料:お客様負担) |
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| クレジットカード決済 | VISA・MASTER カード番号: − − − 有効期限 年 月 カード名義人 |
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| 届け先氏名 | ※以下届け先が申込者と同じ場合は未記入でOK |
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| 届け先郵便番号 | 〒 - | ||||||||||
| 届け先住所 | |||||||||||
| 届け先電話番号 | |||||||||||
| 備考&質問などどうぞ | |||||||||||